terça-feira, 11 de agosto de 2015

Relato do Caso: Transtorno de Bordeline e Psicoterapia Dinâmica

Relato de atendimento clínico de Adulto, Homem, 21 anos, na linha Psicanalítica, mais especificamente na Psicoterapia Dinâmica Breve, Transtorno de Personalidade Borderline.(Adaptado)
 
    Batista (os nomes são fictícios), 21 anos, mulato, brasileiro, solteiro, cursava o terceiro grau, era prestador autônomo de serviços, de origem católica. O paciente tinha estatura e peso médios e, geralmente, vestia-se com simplicidade.

Impressões Iniciais

   Na primeira sessão, Batista chegou com uma hora de atraso. Entrou na sala da psicoterapia, aguardando a orientação do psicoterapeuta sobre onde deveria sentar-se. Inicialmente, perguntou pela estagiária que o havia atendido na triagem, preocupando-se com a possibilidade de ter que passar, ainda, para outro terapeuta. É normal que o paciente faça um vínculo já com o primeiro profissional que o atende. Logo depois, Batista disse que não estava à vontade e que nunca havia feito terapia. Somente após esclarecimentos sobre a PDB(Psicoterapia Dinâmica Breve) e o contrato, passou a expressar-se melhor. Batista aparentava bom nível de inteligência e falava sobre diversos temas. Perguntou sobre hipnose e o seu uso na terapia; falou de sua impulsividade e personalidade, ocorrendo uma ideação paranóide(1). O terapeuta escutava-o com atenção e preocupação.

Motivo da consulta e sintomas apresentados

   Batista apresentava as seguintes queixas: sentia-se deprimido, caótico e um “vazio”; autoagredia-se, chegando a machucar-se; mudava de estado de ânimo sem razão aparente; indecisão; falhas de memória e atenção; dificuldade em lidar com as perdas; buscava uma razão para tudo isso. Gostaria de não ser tão distraído e “sem memória”, pois tudo isto prejudicava-o em sua vida. Comparou seu funcionamento cognitivo com o de um computador, que, quando tem muita memória ocupada, funciona lentamente ao se apertar o “enter”. Disse que, talvez, isto pudesse ter algo a ver com alguma memória antiga, algum trauma, etc.
   As suas fantasias de cura pareciam estar ligadas à expectativas imediatistas de melhora de seus sintomas: gostaria de se submeter a uma hipnose ou queria ter uma serra para abrir sua cabeça e ver o que o incomodava tanto.
   Ideações paranóides foram detectadas logo na primeira entrevista, nos momentos em que o paciente relatava ter a impressão de que havia pessoas escutando-o atrás da porta ou olhando pela janela. O terapeuta surpreendeu-se com os sintomas e o sofrimento do paciente, ficando preocupado o resto do dia. Recorreu então à sua supervisora, bem como à sua terapeuta, que funcionava como um continente para as angústias.

Resumo da história pregressa e atual

   Batista era um menino que se considerava feliz até os 4 anos, época de muitas brigas entre seus pais. Sua mãe, após trair seu pai, apanhou do mesmo e foi expulsa de casa. O paciente disse que não conseguia sentir nada ao lembrar de tudo isso, mas pensava que deveria sentir. Após esse fato, sua infância mudou bastante, para pior. Seu pai conheceu uma outra mulher, que veio a ser sua madrasta. O paciente tinha o costume de brincar com insetos mortos, os quais gostava de enterrar. Quando criança ajudava seu pai no trabalho, a quem gostava muito de fazer perguntas. Batista era chamado de “CDF” pelos colegas e outros garotos da escola, fato que odiava. Até uma certa idade, urinava na calça, o que fazia-o sentir-se inferior ao seu irmão.
   Nesta época, seu pai penteava o seu cabelo com bastante força, para que ele não fosse discriminado na escola por sua ascendência materna negra. Morava numa cidade do litoral e trabalhava numa discoteca. Quando expressou vontade de prestar vestibular, não foi estimulado pelos seus familiares. Na ocasião, tinha problemas de relacionamentos com as pessoas e sentia a falta de uma namorada. Há alguns anos, seu pai sofreu um derrame e ficou com os membros paralisados. Quando Batista sentia-se deprimido queria ficar sozinho e parado, sem fazer coisa alguma. Quando sentia-se assim com os amigos, só escutava. Irritava-se quando estes lhe perguntavam a razão daquele estado; ele dizia que estava cansado, que estava com dor de cabeça, ou algo parecido.
 
   Gostava de fazer tudo por prazer. Às vezes, fazia gestos e sentia coisas estranhas: tremedeira, inquietude, sentimento de caos e vazio, batia em sua própria cabeça ou plantava bananeira e perdia a noção do passado e só tinha consciência do presente. Sentia-se muito inseguro e superficial. Cursava a universidade e tinha uma namorada (Débora), há cerca de três anos.

Hipóteses de trabalho

1    Hipótese Diagnóstica: Transtorno de Personalidade Borderline. Os critérios para esta patologia estão de acordo com a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, 1994/1995) 

2.    Hipóteses Psicodinâmicas: a) dificuldade em elaborar o luto pela perda da mãe; b) bloqueio da afetividade; c) dificuldade para verbalizar experiências e desejos sexuais.

3.    Foco: Trabalhar o luto pela perda da mãe e o consequente bloqueio das emoções
4.    Atendimentos propostos inicialmente: 25; prorrogação:10; total: 35.

Evolução do paciente durante o processo

    O paciente veio a Clínica por iniciativa própria. No início, mostrava-se pouco cooperativo. Atrasos e faltas ocorriam com frequência. Às vezes, dizia precisar da psicoterapia. Inicialmente, o terapeuta sentiu dificuldade em lidar com a resistência, sentindo-se desvalorizado e até agredido. Pacientemente, este buscava monitorar a contratransferência, evitando assim atuações da sua parte. É muito importante que o psicoterapeuta esteja alerta às manifestações de resistência do paciente, para que esta possa ser trabalhada adequadamente no contexto psicoterápico, no sentido de ser neutralizada e dissolvida. Para seus atrasos e faltas, a postura ativa do terapeuta foi fundamental: combinou-se que se ele chegasse atrasado, perderia aquele tempo da terapia e se ele não viesse por algum motivo banal, não haveria reposição da falta. Desta forma, os limites foram colocados claramente, reforçando-se o setting, o que parece ter contribuído para a viabilização do atendimento do paciente.
    O primeiro objetivo psicoterapêutico foi, basicamente, conscientizar Batista sobre a sua necessidade de atendimento e os benefícios que ele poderia ter com a psicoterapia. Após este objetivo ter sido alcançado, o processo transcorreu melhor e, a cada sessão, o paciente mostrou-se mais envolvido com o tratamento.
 
    As expectativas imediatistas de cura do paciente foram trabalhadas, e as intervenções do psicoterapeuta pautavam-se na clarificação de que a psicoterapia não é como um tratamento médico tradicional. É um processo, que se constrói com o decorrer do tempo, no qual se reelaboram aspectos da vivência pessoal, e para atingir tal objetivo ela exige esforço, paciência e empenho do paciente.
  
  A participação de Batista foi modificando-se, desde o início até o final da psicoterapia. Num processo lento e gradual, sua participação e seu envolvimento no trabalho foram aumentando; o paciente foi “abrindo”-se, soltando-se e colaborando com a psicoterapia.
    O paciente demonstrou possuir uma boa capacidade de insight durante o processo psicoterápico.  Foi feita uma hipótese interpretativa ao paciente através da formulação de que o fato de ele ter brincado de enterrar insetos mortos durante a infância poderia estar ligado ao fato dele estar simbolicamente tentando elaborar o luto por uma perda muito significativa de sua vida, muito provavelmente o da perda de sua mãe. Batista respondeu: interessante...é, legal...cada vez que eu escuto e aprendo aqui, parece que eu vou usar no meu dia-a-dia, como se fosse um manual de sobrevivência. Uma outra formulação interpretativa feita pelo psicoterapeuta, bem aceita e compreendida pelo paciente, foi a de que sua reação inicial ao ver este (após ter passado por rápido atendimento por outra estagiária do sexo feminino, que realizou a triagem) parecia ter relação com a situação em que foi abandonado pela mãe e viu-se sozinho com o pai, quem iria cuidar dele a partir daquele momento. Não fora à toa que logo na primeira sessão, quando o paciente perguntava algumas coisas para o psicoterapeuta, lembrara-se que gostava muito de fazer perguntas também para o seu pai, quando criança. O terapeuta, por sua vez, sentira-se como o pai, que, a partir daquele momento, deveria cuidar e preocupar-se com o filho abandonado.
 
   A questão da ambivalência, sempre presente no discurso do paciente, foi trabalhada também: ele amava, mas odiava; ele queria, mas não queria; ele gostava, mas não gostava; não sabia se era negro ou branco: Eu sou sempre indefinido...quando o assunto é de raça, me incomoda: porque eu não sou nem preto, nem branco; psicologicamente, eu não sei quem sou
   Ele era mestiço, filho de uma mãe negra e de um pai branco. Além deste aspecto, a sua história de vida mostrava indícios de como isso foi sendo construído. Sua mãe foi uma mãe boa e carinhosa no início ( Eu era o xodó dela e ela me defendia), mas Batista também achava que ela foi muito má, por ter traído o pai e abandonado os filhos (minha mãe aprontava com um vendedor que passava lá em casa, por isso fiquei do lado do meu pai e é como se ela tivesse merecido o que aconteceu). Por outro lado, o seu pai foi mau, pois não perdoou a sua mãe, expulsando-a de casa, e, ainda, porque não tinha Batista como seu xodó; mas, também foi muito bom, pois foi ele quem cuidou dos filhos.
   Apresentava em certos momentos ideias confusas e lapsos de memória, principalmente quando o assunto era um pouco mais delicado para ele: Onde é que eu estava? ou Por que eu estava falando disto?. O curso do pensamento era então interrompido, e isto ocorria mais no início da terapia, ao falar do abandono da sua mãe e/ou de brigas com a namorada atual. Foi-lhe apontado que este bloqueio cognitivo parecia estar mais ligado a uma defesa, ao deparar-se com situações e vivências difíceis de suportar, intervenção esta que lhe trazia maior controle e permitia uma continuidade da reflexão. Da mesma forma, suas ideações paranóides vinham em momentos em que o paciente falava de assuntos mais profundos e ansiógenos, porém à medida em que estas questões eram clarificadas, o paciente voltava à realidade. Era também nos momentos mais complicados da vida de Batista que suas “crises” apareciam, como após uma discussão com a namorada. Relatava ter dificuldade em descrever o que sentia em suas “crises”. No entanto, eis alguns momentos da psicoterapia em que comentou sobre esses episódios:

Tem a ver um pouco com a loucura: você fazer o que tem vontade. Parece que a única coisa que te para é a morte...Teve uma que extrapolou, numa discussão com a Débora; nós não conseguimos nos entender; comecei a me bater; Sabe, é ruim mas é bom. Eu tenho medo de ter, mas também tenho um pouco de vontade de ter. Se nunca mais aparecer, eu tenho muito dó...perda. Lidar com a perda é muito problemático para mim...Parece que as coisas mais profundas vão se revelando.

   As “crises” foram bastante pesquisadas, e pareciam vir principalmente em momentos em que Batista sentia a iminência do retorno da vivência traumática infantil ligada ao abandono. A “crise” seria a válvula de escape, a sua última defesa como uma forma de sobrevivência emocional. Após decorridas as 25 sessões, inicialmente propostas, em que foram trabalhadas as características depressivas ligadas ao abandono da mãe, foram oferecidas mais dez sessões, com o objetivo de se trabalhar melhor a separação e o término da psicoterapia.

Término do processo

   A visão de Batista sobre a terapia foi se modificando com o decorrer das sessões. Eis o que ele verbalizou no final:

É bom fazer terapia, pois nessas horas eu me sinto melhor. Agora, eu sei mais quem eu sou. Eu me apoiei em alguma coisa...e isso me dá alívio; Eu estou contente por ter passado um tempo e agora eu vir para cá, sem ficar achando que não vale a pena. Antes, eu entendia bem menos o que estava fazendo aqui. Você vai se descobrindo.

   Para avaliação do término da PDB, foi aplicado o Questionário de Avaliação Subjetiva - QAS (Azevedo, 1988) e procurou-se complementar os dados com a análise dos comentários e das vivências do paciente.
 
   Batista notou melhora em seus sintomas, relatando que aprendeu a lidar melhor com seus comportamentos, suas dificuldades e entendera um pouco sobre as causas desses problemas. Sentia-se melhor do que antes da terapia e notou melhoras em seu rendimento nas esferas do trabalho, familiar, da amizade e cognitiva. Conscientizou-se da relação existente entre eventos do passado e sua vida atual, achando que não poderia ter dispensado a terapia. Outro dado obtido através do QAS mostrou a sua satisfação com o atendimento e que, se lhe fosse possível, prolongaria a terapia.
   Ao longo do processo psicoterápico o paciente foi tomando consciência da sua patologia e da necessidade de se submeter a um tratamento mais prolongado.

Conclusões

   Como foi possível observar neste relato, o atendimento ao paciente borderline é desafiante. Coloca em xeque a capacidade técnica, teórica e de tolerância do terapeuta, bem como o próprio sistema de atendimento em saúde mental. A análise deste caso veio corroborar a hipótese de que é possível atender pacientes com transtorno de personalidade borderline dentro da PDB. No caso relatado foram alcançados vários objetivos, dentre os quais destacam-se: 1) a conscientização do paciente no tocante a sua patologia e necessidade de tratamento; 2) elaboração da perda de sua mãe; 3) compreensão de alguns aspectos significativos de sua história de vida. A peculiaridade desta modalidade de atendimento parece estar relacionada ao estabelecimento de objetivos terapêuticos condizentes com as reais possibilidades e limites de cada paciente.
 

(1) Ideação Paranóide: Ideação delirante envolvendo suspeitas ou a crença de que o indivíduo está sendo assediado, perseguido ou injustamente tratado

Fonte: (se você gostou desse estudo de caso leia o ótimo artigo-fonte para mais detalhes )
CUNHA, Paulo Jannuzzi; AZEVEDO, MASB de. Um caso de transtorno de personalidade borderline atendido em psicoterapia dinâmica breve. Psicoterapia: Teoria e Pesquisa, v. 17, n. 1, p. 5-11, 2001.

http://www.psicnet.psc.br/v2/site/dicionario/registro_default.asp?ID=178

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